Les concentrés de globules rouges sont indiqués dans le traitement de l’anémie, qu’elle soit d'origine médicale, chirurgicale ou obstétricale, lorsqu’elle entraîne un défaut d’oxygénation des organes risquant de provoquer des dommages irréversibles.

Dans les anémies aiguës de l’adulte par hémorragies, le « seuil transfusionnel » — certes à adapter au contexte propre à chaque patient — est situé (en sachant que le taux normal d’hémoglobine est de 12 à 16 g/dl chez la femme, et de 13 à 18 g/dL chez l’homme) :

• à 7 g/dL d’hémoglobine chez les patients sans antécédent particulier ;
• à 10 g/dL en cas de pathologie cardiaque.

En pratique, l’intensité de l’anémie et la tolérance clinique sont les éléments majeurs qui guident les indications de la transfusion de concentrés de globules rouges.

Par ailleurs, les concentrés de globules rouges peuvent bénéficier de « qualifications » et de transformations pour des patients particuliers.

Certaines qualifications correspondent à des analyses biologiques complémentaires :

• Le concentré de globules rouges peut être « phénotypé », c’est-à-dire que divers antigènes de groupes sanguins sont déterminés en plus des antigènes ABO et Rhésus D, de façon à pouvoir transfuser en s’approchant au plus près des groupes sanguins du receveur. Les indications formelles de ces concentrés sont :
  • les malades transfusés ayant développé des anticorps anti-globules rouges, afin de prévenir les accidents « hémolytiques » (autrement dit, l’éclatement des globules rouges sous l’effet de ces anticorps) et d’éviter l’apparition d’autres anticorps anti-globules rouges ;
  • les femmes en âge de procréer : car l’apparition d’un anticorps anti-globules rouges après une transfusion pourrait avoir des conséquences graves pour le futur enfant si celui-ci était porteur de l’antigène reconnu par l’anticorps.

• Le concentré de globules rouges peut être « compatibilisé » : quelques millilitres du produit sanguin sont mis en contact avec le sérum du malade auquel ils sont destinés. Cette analyse permet de tester au laboratoire la parfaite compatibilité entre le sang du receveur et celui des donneurs. Cette analyse est obligatoire lorsqu’un anticorps anti-globules rouges a été détecté dans le sérum du receveur.
• Le concentré de globules rouges peut être « CMV négatif » : la recherche du cytomégalovirus a été effectuée chez le donneur et est négative. Ce virus, très fréquent dans la population générale, n’est dangereux que pour les nouveaux-nés et les malades atteints de déficit immunitaire, pour lesquels de tels produits sont sélectionnés.

Certaines transformations correspondent à des modifications physiques du produit sanguin :

• Le concentré de globules rouges peut être congelé : la congélation à très basse température permet une conservation de longue durée des globules rouges sans perte d'efficacité fonctionnelle. Ces concentrés ont un coût élevé de préparation et des contraintes de stockage, limitant leurs indications à la transfusion de malades
  • ayant un groupe sanguin rare (banques de sang rare) ;
  • ayant développé plusieurs anticorps anti-globules rouges, lesquels réduisent le nombre de donneurs compatibles.
  Le concept a été utilisé dans certaines circonstances pour constituer des stocks de produits stratégiques immédiatement disponibles (gestion de conflits, de catastrophes naturelles, d’accidents majeurs), mais leur emploi n’est pas opérationnel à grande échelle.
• Le concentré de globules rouges peut être « déplasmatisé » : la déplasmatisation est la soustraction du plasma résiduel par lavage. L’indication est une intolérance majeure du receveur à des protéines plasmatiques présentes dans le sang du donneur. Cette intolérance se manifeste par une réaction allergique grave.
• Le concentré de globules rouges peut être irradié : l’irradiation bloque la capacité d’activation des lymphocytes (cellules intervenant dans la défense immunitaire) présents dans le sang du donneur. Les indications sont les déficits immunitaires importants, congénitaux ou acquis (comme dans le contexte d’un conditionnement avant la greffe de moelle de cellules souches hématopoïétiques). Chez un malade ayant un déficit immunitaire, les lymphocytes non irradiés du produit sanguin, reconnaissant un organisme étranger, pourraient en effet s’activer et l’agresser : cette réaction s’appelle la « réaction du greffon contre l’hôte ».
• On peut réduire le volume des concentrés de globules rouges juste avant la transfusion, en enlevant une partie de la solution dans laquelle ils sont suspendus. Cette précaution est nécessaire pour des patients atteints d’insuffisance cardiaque ou rénale.
• On peut enfin réaliser des préparations pédiatriques, permettant de disposer de plusieurs concentrés de globules rouges adaptés au poids de l’enfant à partir d’un seul don.

Dans la circulation sanguine, les plaquettes sont indispensables pour que le sang coagule correctement en cas de brèche d’un vaisseau sanguin, afin de colmater celle-ci par la formation d’un caillot. Les concentrés plaquettaires sont donc utilisés :

• Quand le nombre des plaquettes est très diminué (« thrombopénie »)
  • parce que la moelle osseuse ne les fabrique plus ;
  • ou parce qu’elles sont détruites dans la circulation ou dans la rate.

• Quand les plaquettes sont inefficaces parce que leur fonctionnement est altéré (« thrombopathie ») :
  • soit en raison d’une anomalie génétique ;
  • soit à cause de certains traitements dont le plus connu est l’aspirine.

La transfusion de plaquettes est indiquée pour stopper une hémorragie déclarée lorsque le taux de plaquettes est bas ou lorsque celles-ci n’assurent plus leur fonction coagulante. Mais le plus souvent, on transfuse de manière préventive pour empêcher l’hémorragie, quand le taux plaquettaire du patient est si bas qu’un saignement grave peut survenir à n’importe quel moment. Dans l’aplasie qui suit une chimiothérapie, il s’agit d’un traitement majeur.

Selon le besoin du malade, des transformations ou des qualifications complémentaires peuvent être appliquées aux concentrés plaquettaires :

• Le concentré de plaquettes d’aphérèse peut être phénotypé. Dans ce cas, les antigènes pour lesquels on doit respecter la compatibilité ne sont plus les antigènes des globules rouges. Ce sont le plus souvent des antigènes du système HLA, et parfois des antigènes spécifiques aux plaquettes.
• Le concentré peut aussi être compatibilisé, afin de vérifier directement au laboratoire la compatibilité entre le concentré de plaquettes phénotypé et le sérum du malade en les mettant en présence.
• Comme pour les concentrés de globules rouges, les deux types de concentrés plaquettaires peuvent enfin être « CMV négatifs », irradiés, déplasmatisés, congelés, réduits de volume, ou séparés en préparations pédiatriques.

Les indications de transfusion de plasma thérapeutique sont aujourd’hui limitées. Ce produit n’est plus utilisé, comme autrefois, pour maintenir la pression artérielle d’un malade en état de choc : il est désormais prescrit dans des contextes tels que :

• des troubles graves de la coagulation, notamment ceux comprenant
  • un effondrement du taux de tous les facteurs de coagulation. Une telle situation peut survenir lors d’une hémorragie massive, ou par une consommation très importante de ces facteurs.
  • un déficit d’un seul facteur de coagulation, pour lequel on ne dispose pas d’un « médicament dérivé du sang » spécifique de ce facteur.

• des pathologies rares mais graves comme les microangiopathies thrombotiques telles que le syndrome hémolytique et urémique, le purpura thrombotique thrombocytopénique ou syndrome de Moschowitz, qui constitue une grande urgence thérapeutique, dont le pronostic est vital. Chez ces patients, des échanges plasmatiques sont nécessaires en phase aiguë : on remplace chaque jour la totalité de leur plasma par du plasma de plusieurs donneurs.

• Un tiers des transfusés.
• Un peu plus de la moitié des produits sanguins utilisés.

Le traitement de certains cancers utilise des chimiothérapies qui diminuent la capacité de l’organisme à produire les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes par la moelle osseuse. Dans certains cas, ces traitements provoquent seulement une diminution des globules rouges (c’est-à-dire une anémie), qui peut nécessiter la transfusion de concentrés de globules rouges. Dans d’autres cas, un traitement intensif induit l’absence de production, par la moelle osseuse, de toutes les cellules du sang durant plusieurs semaines : pendant cette période critique, la transfusion de concentrés de globules rouges (de l’ordre d’une fois par semaine) et de concentrés de plaquettes (deux à trois fois par semaine) est indispensable pour prévenir les complications d’une anémie profonde et le risque hémorragique lié à la baisse des plaquettes. Les infections liées au manque de globules blancs sont le plus souvent traitées par des antibiotiques, mais, dans de rares cas, une infection résistant aux antibiotiques peut être traitée par des concentrés de globules blancs.

Les greffes de moelle osseuse, indiquées dans le traitement de certaines maladies malignes du sang, nécessitent souvent un grand nombre de produits sanguins.

• Environ 20 % des transfusés.
• Près de 15 % des produits sanguins utilisés.

Des transfusions de concentrés de globules rouges sont nécessaires en cas de saignements importants, tels qu’on peut les observer dans des contextes médicaux variés, allant de l’hémorragie digestive aux saignements liés à des troubles majeurs de la coagulation du sang. Le traitement transfusionnel y est le plus souvent de courte durée : le temps de corriger la perte de sang entraînée par le saignement.

• Près de 40 % des transfusés.
• Environ un quart des produits sanguins prescrits.

La transfusion est parfois nécessaire dans les interventions chirurgicales. Celles pour lesquelles la transfusion est la plus fréquente sont la chirurgie cardiaque et l’orthopédie, qu’il s’agisse, dans ce dernier cas, d’opérations planifiées (comme la pose d’une prothèse de hanche ou de genou) ou d’opérations réalisées en urgence après un accident.
Les autres domaines de la chirurgie (digestive, urinaire, etc.) ont moins souvent recours à la transfusion.

Ces trois grands domaines couvrent ainsi plus de 90 % des transfusés et près de 95 % des produits sanguins. À cela, il faut ajouter trois situations particulières requérant parfois la transfusion :

• 5-10% des transfusés.
• Un peu moins de 5% des produits sanguins.

Le séjour en soins intensifs (« en réanimation ») conduit à la transfusion de concentrés de globules rouges chez plus d’un malade sur trois, d’autant que les nombreuses prises de sang effectuées pour le diagnostic et la surveillance contribuent à la diminution du nombre de globules rouges.

• Moins de 2 % des transfusés.
• 1 % des produits sanguins.

Si un accouchement simple n’en nécessite pas, la transfusion devient indispensable dans quelques situations obstétricales difficiles pendant ou après l’accouchement. Sur le plan historique, les premières transfusions réalisées avec succès furent pratiquées dans le saignement prolongé après l’accouchement.

• Moins de 1 % des transfusés.
• Moins de 1 % des produits sanguins.

Des nouveaux-nés peuvent nécessiter des transfusions dans deux circonstances : Dans le cas le plus fréquent, il s’agit de prématurés en soins intensifs. Pour les mêmes raisons que les patients adultes, des transfusions de globules rouges et parfois de plaquettes sont indispensables.
Un nombre plus restreint de nouveaux-nés a besoin de transfusions en raison d’un manque de globules rouges ou de plaquettes à la naissance, le plus souvent à la suite de la destruction de ces cellules par des anticorps produits par la mère.